JOESAFIRA blog

1. Pengkajian

a. Biodata klien

b. Riwayat kesehatan yang lalu

• Apakah pernah menderita penyait ISPA dan TBC ?
• Apakah pernah jatuh atau trauma kepala ?
• Pernahkah operasi daerah kepala ?

c. Riwayat kesehatan sekarang

d. Kebiasaan sehari-hari

• Makan/Minum
• Eliminasi
• Personal Hygiene

e. Pemeriksaan Fisik/ Head To Toe

2. Diagnosa keperawatan

• Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi sehubungan dengan diseminata hematogen dari patogen
• Risiko tinggi terhadap perubahan serebral dan perfusi jaringan sehubungan dengan edema serebral, hipovolemia.
• Risiko tinggi terhadap trauma sehubungan dengan kejang umum/fokal, kelemahan umum, vertigo.
• Nyeri (akut) sehubungan dengan proses inflamasi, toksin dalam sirkulasi.
• Kerusakan mobilitas fisik sehubungan dengan kerusakan neuromuskular, penurunan kekuatan
• Anxietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman kematian.
• Perubahan Persepsi sensori sehubungan dengan devisit neurologis.

3. Intervensi Keperawatan

a. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi sehubungan dengan diseminata hematogen dari patogen.

Mandiri :

• Beri tindakan isolasi sebagai pencegahan
• Pertahan kan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yang tepat.
• Pantau suhu secara teratur
• Kaji keluhan nyeri dada, nadi yang tidak teratur demam yang terus menerus
• Auskultasi suara nafas ubah posisi pasien secara teratur, dianjurkan nfas dalam
• Cacat karakteristik urine (warna, kejernihan dan bau )

Kolaborasi :

• Berikan terapi antibiotik iv: penisilin G, ampisilin, klorampenikol, gentamisin.

b. Resiko tinggi terhadap perubahan cerebral dan perfusi jaringan sehubungan dengan edema serebral, hipovolemia.

Mandiri :

• Tirah baring dengan posisi kepala datar.
• Pantau status neurologis.
• Kaji regiditas nukal, peka rangsang dan kejang
• Pantau tanda vital dan frekuensi jantung, penafasan, suhu, masukan dan haluaran.
• Bantu berkemih, membatasi batuk, muntah mengejan.

Kolaborasi :

• Tinggikan kepala tempat tidur 15-45 derajat.
• Berikan cairan iv (larutan hipertonik, elektrolit ).
• Pantau BGA.
• Berikan obat : steoid, clorpomasin, asetaminofen.

c. Resiko tinggi terhadap trauma sehubungan dengan kejang umum/vokal, kelemahan umum vertigo.

Mandiri :

• Pantau adanya kejang.
• Pertahankan penghalang tempat tidur tetap terpasang dan pasang jalan nafas buatan.
• Tirah baring selama fase akut kolaborasi berikan obat : venitoin, diaepam, venobarbital.

d. Nyeri (akut ) sehubungan dengan proses infeksi, toksin dalam sirkulasi.

Mandiri :

• Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin di atas mata, berikan posisi yang nyaman kepala agak tinggi sedikit, latihan rentang gerak aktif atau pasif dan masage otot leher.
• Dukung untuk menemukan posisi yang nyaman(kepala agak tingi).
• Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif.
• Gunakan pelembab hangat pada nyeri leher atau pinggul.

Kolaborasi

• Berikan anal getik, asetaminofen, codein

e. Kerusakan mobilitas fisik sehubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

Mandiri :

• Kaji derajat imobilisasi pasien.
• Bantu latihan rentang gerak.
• Berikan perawatan kulit, masase dengan pelembab.
• Periksa daerah yang mengalami nyeri tekan, berikan matras udara atau air perhatikan kesejajaran tubuh secara fungsional.
• Berikan program latihan dan penggunaan alat mobilisasi.

f. Perubahan persepsi sensori sehubungan dengan defisit neurologis
Mandiri :

• Pantau perubahan orientasi, kemamapuan berbicara,alam perasaaan, sensorik dan proses pikir.
• Kaji kesadara sensorik : sentuhan, panas, dingin.
• Observasi respons perilaku.
• Hilangkan suara bising yang berlebihan.
• Validasi persepsi pasien dan berikan umpan balik.
• Beri kessempatan untuk berkomunikasi dan beraktivitas.
• Kolaborasi ahli fisioterapi, terapi okupasi,wicara dan kognitif.

g. Ansietas sehubungan dengan krisis situasi, ancaman kematian.

• Kaji status mental dan tingkat ansietasnya.
• Berikan penjelasan tentang penyakitnya dan sebelum tindakan prosedur.
• Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaan.
• Libatkan keluarga/pasien dalam perawatan dan beri dukungan serta petunjuk sumber penyokong.

Evaluasi

•  Mencapai masa penyembuhan tepat waktu, tanpa bukti penyebaran infeksi endogen atau keterlibatan orang lain
•  Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya / membaik dan fungsi motorik / sensorik, mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil.
• Tidak mengalami kejang/penyerta atau cedera lain.
• Melaporkan nyeri hilang/terkontrol dan menunjukkan postur rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat.
• Mencapai kembali atau mempertahankan posisi fungsional optimal dan kekuatan.
• Meningkatkan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi.
• Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang dan mengungkapkan keakuratan pengetahuan tentang situasi.