ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN DBD
PASIEN DENGAN DBD
Pengkajian
1. Identitas
- DHF merupakan penyakit daerah tropis yang sering menyebabkan kematian anak, remaja dan dewasa (Effendy, 1995).
2. Keluhan Utama
- Pasien mengeluh panas, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun.
3. Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun.
4. Riwayat penyakit terdahulu
- Tidak ada penyakit yang diderita secara specific.
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat menentukan, karena penyakit DHF adalah penyakit yang bisa ditularkan melalui gigitan nyamuk aides aigepty.
6. Riwayat Kesehatan Lingkungan
- Biasanya lingkungan kurang bersih, banyak genangan air bersih seperti kaleng bekas, ban bekas, tempat air minum burung yang jarang diganti airnya, bak mandi jarang dibersihkan.
7. Riwayat Tumbuh Kembang
Pengkajian Per Sistem
1. Sistem Pernapasan
- Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.
2. Sistem Persyarafan
- Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV dapat trjadi DSS
3. Sistem Cardiovaskuler
- Pada grde I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni, pada grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat, lemah, hipotensi, cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-jari, pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.
4. Sistem Pencernaan
- Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn limpa, pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat hematemesis, melena.
5. Sistem perkemihan
- Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan nyeri sat kencing, kencing berwarna merah.
6. Sistem Integumen.
- Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada uji tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan pada kulit.
Diagnosa Keperawatan
- Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.
- Resiko defisit cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
- Resiko syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
- Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
- Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan factor-faktor pembekuan darah (trombositopeni).
- Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi anak.
- Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit, prognosis, efek prosedur, dan perawatan anggota keluarga yang sakit berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat informasi.
Intervensi Keperawatan
1. DP 1 : Hipertermie berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
Tujuan :
- Suhu tubuh normal
Kriteria :
- Suhu tubuh antara 36 – 37
- Nyeri otot hilang
Intervensi :
- Kaji suhu tubuh pasien. Rasional : mengetahui peningkatan suhu tubuh, memudahkan intervensi
- Beri kompres air hangat. Rasional : mengurangi panas dengan pemindahan panas secara konduksi. Air hangat mengontrol pemindahan panas secara perlahan tanpa menyebabkan hipotermi atau menggigil.
- Berikan/anjurkan pasien untuk banyak minum 1500-2000 cc/hari (sesuai toleransi). Rasional : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat evaporasi.
- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat. Rasional : Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah menyerap keringat dan tidak merangsang peningkatan suhu tubuh.
- Observasi intake dan output, tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah) tiap 3 jam sekali atau sesuai indikasi. Rasional : Mendeteksi dini kekurangan cairan serta mengetahui keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
- Kolaborasi : pemberian cairan intravena dan pemberian obat sesuai program. Rasional : Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tubuh yang tinggi. Obat khususnya untuk menurunkan panas tubuh pasien.
2. DP 2 : Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
Tujuan :
- Tidak terjadi defisit voume cairan
Kriteria :
- Input dan output seimbang
- Vital sign dalam batas normal
- Tidak ada tanda presyok
- Akral hangat
- Capilarry refill < 2 detik
Intervensi :
- Awasi vital sign tiap 3 jam/sesuai indikasi. Rasional : Vital sign membantu mengidentifikasi fluktuasi cairan intravaskuler
- Observasi capillary Refill. Rasional : Indikasi keadekuatan sirkulasi perifer
- Observasi intake dan output. Catat warna urine / konsentrasi, BJ. Rasional : Penurunan haluaran urine pekat dengan peningkatan BJ diduga dehidrasi.
- Anjurkan untuk minum 1500-2000 ml /hari ( sesuai toleransi ). Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh peroral
- Kolaborasi : Pemberian cairan intravena. Rasional : Dapat meningkatkan jumlah cairan tubuh, untuk mencegah terjadinya hipovolemic syok.
3. DP 3 : Resiko Syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
Tujuan :
- Tidak terjadi syok hipovolemik
Kriteria :
- Tanda Vital dalam batas normal
Intervensi :
- Monitor keadaan umum pasien. Rasional ; Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama saat terdi perdarahan. Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok /syok.
- Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih. Rasional : Perawat perlu terus mengobaservasi vital sign untuk memastikan tidak terjadi presyok / syok.
- Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan. Rasional : Dengan melibatkan psien dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat dapat segera diberikan.
- Kolaborasi : Pemberian cairan intravena. Rasional : Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh secara hebat.
- Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombosit. Rasional : Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami pasien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut.
4. DP 4 : Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
Tujuan :
- Tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi
Kriteria :
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
- Menunjukkan berat badan yang seimbang.
Intervensi :
- Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai. Rasional : Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan intervensi
- Observasi dan catat masukan makanan pasien. Rasional : Mengawasi masukan kalori/kualitas kekurangan konsumsi makanan
- Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan). Rasional : Mengawasi penurunan BB / mengawasi efektifitas intervensi.
- Berikan makanan sedikit namun sering dan atau makan diantara waktu makan. Rasional : Makanan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan masukan juga mencegah distensi gaster.
- Berikan dan Bantu oral hygiene. Rasional : Meningkatkan nafsu makan dan masukan peroral
- Hindari makanan yang merangsang dan mengandung gas. Rasional : Menurunkan distensi dan iritasi gaster.
5. DP 5 : Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan factor-faktor pembekuan darah (trombositopeni)
Tujuan :
- Tidak terjadi perdarahan
Kriteria :
- TD 100/60 mmHg, N: 80-100x/menit reguler, pulsasi kuat
- Tidak ada tanda perdarahan lebih lanjut, trombosit meningkat.
Intervensi :
- Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis. Rasional : Penurunan trombosit merupakan tanda adanya kebocoran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis seperti epistaksis, ptike.
- Anjurkan pasien untuk banyak istirahat ( bedrest ). Rasional : Aktifitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan.
- Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan seperti : hematemesis, melena, epistaksis. Rasional : Keterlibatan pasien dan keluarga dapat membantu untuk penaganan dini bila terjadi perdarahan.
- Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah. Rasional : Mencegah terjadinya perdarahan lebih lanjut.
- Kolaborasi, monitor trombosit setiap hari. Rasional : Dengan trombosit yang dipantau setiap hari, dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah dan kemungkinan perdarahan yang dialami pasien.
6. DP 6 : Kecemasan orangtua berhubungan dengan kondisi anak.
Tujuan :
- Ansietas berkurang/terkontrol.
Kriteria :
- Klien melaporkan tidak ada manifestasi kecemasan secara fisik.
- Tidak ada manifestasi perilaku akibat kecemasan.
Intervensi :
- Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien. Rasional : memudahkan intervensi.
- Kaji mekanisme koping yang digunakan pasien untuk mengatasi ansietas di masa lalu. Rasional : mempertahankan mekanisme koping adaftif, meningkatkan kemampuan mengontrol ansietas.
- Lakukan pendekatan dan berikan motivasi kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan. Rasional : pendekatan dan motivasi membantu pasien untuk mengeksternalisasikan kecemasan yang dirasakan.
- Motivasi pasien untuk memfokuskan diri pada realita yang ada saat ini, harapan-harapan yang positif terhadap terapy yang di jalani. Rasional : alat untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi kecemasan.
- Berikan penguatan yang positif untuk meneruskan aktivitas sehari-hari meskipun dalam keadaan cemas. Rasional : menciptakan rasa percaya dalam diri pasien bahwa dirinya mampu mengatasi masalahnya dan memberi keyakinan pada diri sendri yang dibuktikan dengan pengakuan orang lain atas kemampuannya.
- Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi. Rasional : menciptakan perasaan yang tenang dan nyaman.
- Sediakan informasi factual (nyata dan benar) kepada pasien dan keluarga menyangkut diagnosis, perawatan dan prognosis. Rasional : meningkatkan pengetahuan, mengurangi kecemasan.
- Kolaborasi pemberian obat anti ansietas. Rasional : mengurangi ansietas sesuai kebutuhan.
7. DP 7 : Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit, prognosis, efek prosedur, dan perawatan anggota keluarga yang sakit berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat informasi.
Tujuan :
- Orang tua mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan.
Kriteria :
- Melakukan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan dari suatu tindakan.
- Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam regimen perawatan.
Intervensi :
- Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya. Rasional : mengetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
- Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang. Rasional : dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas.
- Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanan nya. Rasional : diet dan pola makan yang tepat membantu proses penyembuhan.
- Anjurkan keluarga untuk memperhatikan perawatan diri dan lingkungan bagi anggota keluarga yang sakit. Lakukan/demonstrasikan teknik perawatan diri dan lingkungan klien. Rasional : perawatan diri (mandi, toileting, berpakaian/berdandan) dan kebersihan lingkungan penting untuk menciptakan perasaan nyaman/rileks klien sakit.
- Minta klien/keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan. Rasional : mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan.
Evaluasi
- Suhu tubuh normal
- Tidak terjadi devisit voume cairan
- Tidak terjadi syok hipovolemik
- Tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi
- Tidak terjadi perdarahan
- Ansietas berkurang/terkontrol
- orang tua memahami tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan.
Daftar Pustaka
- Hidayat, Aziz Alimul A. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak jilid.2. Salemba Medika : Jakarta
- Nasrul, Effendi. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. EGC : Jakarta
- Noer, Sjaifoellah dkk. 1998. Standar Perawatan Pasien. Monica Ester : Jakarta.
- Suriadi & Yuliani, Rita. 2001. Buku Pegangan Praktek Klinik : Asuhan Keperawatan pada Anak. Sagung Seto : Jakarta
- http://asuhan-keperawatan-patriani.blogspot.com
- ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DBD
Pengkajian
1. Identitas - DHF merupakan penyakit daerah tropis yang sering menyebabkan kematian anak, remaja dan dewasa (Effendy, 1995).
2. Keluhan Utama
- Pasien mengeluh panas, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun.
3. Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun.
4. Riwayat penyakit terdahulu
- Tidak ada penyakit yang diderita secara specific.
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat menentukan, karena penyakit DHF adalah penyakit yang bisa ditularkan melalui gigitan nyamuk aides aigepty.
6. Riwayat Kesehatan Lingkungan
- Biasanya lingkungan kurang bersih, banyak genangan air bersih seperti kaleng bekas, ban bekas, tempat air minum burung yang jarang diganti airnya, bak mandi jarang dibersihkan.
7. Riwayat Tumbuh Kembang
Pengkajian Per Sistem
1. Sistem Pernapasan
- Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.
2. Sistem Persyarafan
- Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV dapat trjadi DSS
3. Sistem Cardiovaskuler
- Pada grde I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni, pada grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat, lemah, hipotensi, cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-jari, pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.
4. Sistem Pencernaan
- Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn limpa, pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat hematemesis, melena.
5. Sistem perkemihan
- Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan nyeri sat kencing, kencing berwarna merah.
6. Sistem Integumen.
- Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada uji tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan pada kulit.
Diagnosa Keperawatan
- Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.
- Resiko defisit cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
- Resiko syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
- Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
- Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan factor-faktor pembekuan darah (trombositopeni).
- Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi anak.
- Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit, prognosis, efek prosedur, dan perawatan anggota keluarga yang sakit berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat informasi.
Intervensi Keperawatan
1. DP 1 : Hipertermie berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
Tujuan :
- Suhu tubuh normal
Kriteria :
- Suhu tubuh antara 36 – 37
- Nyeri otot hilang
Intervensi :
- Kaji suhu tubuh pasien. Rasional : mengetahui peningkatan suhu tubuh, memudahkan intervensi
- Beri kompres air hangat. Rasional : mengurangi panas dengan pemindahan panas secara konduksi. Air hangat mengontrol pemindahan panas secara perlahan tanpa menyebabkan hipotermi atau menggigil.
- Berikan/anjurkan pasien untuk banyak minum 1500-2000 cc/hari (sesuai toleransi). Rasional : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat evaporasi.
- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat. Rasional : Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah menyerap keringat dan tidak merangsang peningkatan suhu tubuh.
- Observasi intake dan output, tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah) tiap 3 jam sekali atau sesuai indikasi. Rasional : Mendeteksi dini kekurangan cairan serta mengetahui keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
- Kolaborasi : pemberian cairan intravena dan pemberian obat sesuai program. Rasional : Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tubuh yang tinggi. Obat khususnya untuk menurunkan panas tubuh pasien.
2. DP 2 : Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
Tujuan :
- Tidak terjadi defisit voume cairan
Kriteria :
- Input dan output seimbang
- Vital sign dalam batas normal
- Tidak ada tanda presyok
- Akral hangat
- Capilarry refill < 2 detik
Intervensi :
- Awasi vital sign tiap 3 jam/sesuai indikasi. Rasional : Vital sign membantu mengidentifikasi fluktuasi cairan intravaskuler
- Observasi capillary Refill. Rasional : Indikasi keadekuatan sirkulasi perifer
- Observasi intake dan output. Catat warna urine / konsentrasi, BJ. Rasional : Penurunan haluaran urine pekat dengan peningkatan BJ diduga dehidrasi.
- Anjurkan untuk minum 1500-2000 ml /hari ( sesuai toleransi ). Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh peroral
- Kolaborasi : Pemberian cairan intravena. Rasional : Dapat meningkatkan jumlah cairan tubuh, untuk mencegah terjadinya hipovolemic syok.
3. DP 3 : Resiko Syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
Tujuan :
- Tidak terjadi syok hipovolemik
Kriteria :
- Tanda Vital dalam batas normal
Intervensi :
- Monitor keadaan umum pasien. Rasional ; Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama saat terdi perdarahan. Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok /syok.
- Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih. Rasional : Perawat perlu terus mengobaservasi vital sign untuk memastikan tidak terjadi presyok / syok.
- Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan. Rasional : Dengan melibatkan psien dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat dapat segera diberikan.
- Kolaborasi : Pemberian cairan intravena. Rasional : Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh secara hebat.
- Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombosit. Rasional : Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami pasien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut.
4. DP 4 : Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
Tujuan :
- Tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi
Kriteria :
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
- Menunjukkan berat badan yang seimbang.
Intervensi :
- Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai. Rasional : Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan intervensi
- Observasi dan catat masukan makanan pasien. Rasional : Mengawasi masukan kalori/kualitas kekurangan konsumsi makanan
- Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan). Rasional : Mengawasi penurunan BB / mengawasi efektifitas intervensi.
- Berikan makanan sedikit namun sering dan atau makan diantara waktu makan. Rasional : Makanan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan masukan juga mencegah distensi gaster.
- Berikan dan Bantu oral hygiene. Rasional : Meningkatkan nafsu makan dan masukan peroral
- Hindari makanan yang merangsang dan mengandung gas. Rasional : Menurunkan distensi dan iritasi gaster.
5. DP 5 : Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan factor-faktor pembekuan darah (trombositopeni)
Tujuan :
- Tidak terjadi perdarahan
Kriteria :
- TD 100/60 mmHg, N: 80-100x/menit reguler, pulsasi kuat
- Tidak ada tanda perdarahan lebih lanjut, trombosit meningkat.
Intervensi :
- Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis. Rasional : Penurunan trombosit merupakan tanda adanya kebocoran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis seperti epistaksis, ptike.
- Anjurkan pasien untuk banyak istirahat ( bedrest ). Rasional : Aktifitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan.
- Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan seperti : hematemesis, melena, epistaksis. Rasional : Keterlibatan pasien dan keluarga dapat membantu untuk penaganan dini bila terjadi perdarahan.
- Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah. Rasional : Mencegah terjadinya perdarahan lebih lanjut.
- Kolaborasi, monitor trombosit setiap hari. Rasional : Dengan trombosit yang dipantau setiap hari, dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah dan kemungkinan perdarahan yang dialami pasien.
6. DP 6 : Kecemasan orangtua berhubungan dengan kondisi anak.
Tujuan :
- Ansietas berkurang/terkontrol.
Kriteria :
- Klien melaporkan tidak ada manifestasi kecemasan secara fisik.
- Tidak ada manifestasi perilaku akibat kecemasan.
Intervensi :
- Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien. Rasional : memudahkan intervensi.
- Kaji mekanisme koping yang digunakan pasien untuk mengatasi ansietas di masa lalu. Rasional : mempertahankan mekanisme koping adaftif, meningkatkan kemampuan mengontrol ansietas.
- Lakukan pendekatan dan berikan motivasi kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan. Rasional : pendekatan dan motivasi membantu pasien untuk mengeksternalisasikan kecemasan yang dirasakan.
- Motivasi pasien untuk memfokuskan diri pada realita yang ada saat ini, harapan-harapan yang positif terhadap terapy yang di jalani. Rasional : alat untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi kecemasan.
- Berikan penguatan yang positif untuk meneruskan aktivitas sehari-hari meskipun dalam keadaan cemas. Rasional : menciptakan rasa percaya dalam diri pasien bahwa dirinya mampu mengatasi masalahnya dan memberi keyakinan pada diri sendri yang dibuktikan dengan pengakuan orang lain atas kemampuannya.
- Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi. Rasional : menciptakan perasaan yang tenang dan nyaman.
- Sediakan informasi factual (nyata dan benar) kepada pasien dan keluarga menyangkut diagnosis, perawatan dan prognosis. Rasional : meningkatkan pengetahuan, mengurangi kecemasan.
- Kolaborasi pemberian obat anti ansietas. Rasional : mengurangi ansietas sesuai kebutuhan.
7. DP 7 : Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit, prognosis, efek prosedur, dan perawatan anggota keluarga yang sakit berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat informasi.
Tujuan :
- Orang tua mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan.
Kriteria :
- Melakukan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan dari suatu tindakan.
- Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam regimen perawatan.
Intervensi :
- Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya. Rasional : mengetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
- Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang. Rasional : dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas.
- Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanan nya. Rasional : diet dan pola makan yang tepat membantu proses penyembuhan.
- Anjurkan keluarga untuk memperhatikan perawatan diri dan lingkungan bagi anggota keluarga yang sakit. Lakukan/demonstrasikan teknik perawatan diri dan lingkungan klien. Rasional : perawatan diri (mandi, toileting, berpakaian/berdandan) dan kebersihan lingkungan penting untuk menciptakan perasaan nyaman/rileks klien sakit.
- Minta klien/keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan. Rasional : mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan.
Evaluasi
- Suhu tubuh normal
- Tidak terjadi devisit voume cairan
- Tidak terjadi syok hipovolemik
- Tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi
- Tidak terjadi perdarahan
- Ansietas berkurang/terkontrol
- orang tua memahami tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan.
Daftar Pustaka
- Hidayat, Aziz Alimul A. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak jilid.2. Salemba Medika : Jakarta
- Nasrul, Effendi. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. EGC : Jakarta
- Noer, Sjaifoellah dkk. 1998. Standar Perawatan Pasien. Monica Ester : Jakarta.
- Suriadi & Yuliani, Rita. 2001. Buku Pegangan Praktek Klinik : Asuhan Keperawatan pada Anak. Sagung Seto : Jakarta
- http://asuhan-keperawatan-patriani.blogspot.com
- ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DBD
Pengkajian
1. Identitas - DHF merupakan penyakit daerah tropis yang sering menyebabkan kematian anak, remaja dan dewasa (Effendy, 1995).
2. Keluhan Utama
- Pasien mengeluh panas, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun.
3. Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun.
4. Riwayat penyakit terdahulu
- Tidak ada penyakit yang diderita secara specific.
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat menentukan, karena penyakit DHF adalah penyakit yang bisa ditularkan melalui gigitan nyamuk aides aigepty.
6. Riwayat Kesehatan Lingkungan
- Biasanya lingkungan kurang bersih, banyak genangan air bersih seperti kaleng bekas, ban bekas, tempat air minum burung yang jarang diganti airnya, bak mandi jarang dibersihkan.
7. Riwayat Tumbuh Kembang
Pengkajian Per Sistem
1. Sistem Pernapasan
- Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.
2. Sistem Persyarafan
- Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV dapat trjadi DSS
3. Sistem Cardiovaskuler
- Pada grde I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni, pada grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat, lemah, hipotensi, cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-jari, pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.
4. Sistem Pencernaan
- Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn limpa, pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat hematemesis, melena.
5. Sistem perkemihan
- Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan nyeri sat kencing, kencing berwarna merah.
6. Sistem Integumen.
- Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada uji tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan pada kulit.
Diagnosa Keperawatan
- Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.
- Resiko defisit cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
- Resiko syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
- Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
- Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan factor-faktor pembekuan darah (trombositopeni).
- Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi anak.
- Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit, prognosis, efek prosedur, dan perawatan anggota keluarga yang sakit berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat informasi.
Intervensi Keperawatan
1. DP 1 : Hipertermie berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
Tujuan :
- Suhu tubuh normal
Kriteria :
- Suhu tubuh antara 36 – 37
- Nyeri otot hilang
Intervensi :
- Kaji suhu tubuh pasien. Rasional : mengetahui peningkatan suhu tubuh, memudahkan intervensi
- Beri kompres air hangat. Rasional : mengurangi panas dengan pemindahan panas secara konduksi. Air hangat mengontrol pemindahan panas secara perlahan tanpa menyebabkan hipotermi atau menggigil.
- Berikan/anjurkan pasien untuk banyak minum 1500-2000 cc/hari (sesuai toleransi). Rasional : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat evaporasi.
- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat. Rasional : Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah menyerap keringat dan tidak merangsang peningkatan suhu tubuh.
- Observasi intake dan output, tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah) tiap 3 jam sekali atau sesuai indikasi. Rasional : Mendeteksi dini kekurangan cairan serta mengetahui keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
- Kolaborasi : pemberian cairan intravena dan pemberian obat sesuai program. Rasional : Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tubuh yang tinggi. Obat khususnya untuk menurunkan panas tubuh pasien.
2. DP 2 : Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
Tujuan :
- Tidak terjadi defisit voume cairan
Kriteria :
- Input dan output seimbang
- Vital sign dalam batas normal
- Tidak ada tanda presyok
- Akral hangat
- Capilarry refill < 2 detik
Intervensi :
- Awasi vital sign tiap 3 jam/sesuai indikasi. Rasional : Vital sign membantu mengidentifikasi fluktuasi cairan intravaskuler
- Observasi capillary Refill. Rasional : Indikasi keadekuatan sirkulasi perifer
- Observasi intake dan output. Catat warna urine / konsentrasi, BJ. Rasional : Penurunan haluaran urine pekat dengan peningkatan BJ diduga dehidrasi.
- Anjurkan untuk minum 1500-2000 ml /hari ( sesuai toleransi ). Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh peroral
- Kolaborasi : Pemberian cairan intravena. Rasional : Dapat meningkatkan jumlah cairan tubuh, untuk mencegah terjadinya hipovolemic syok.
3. DP 3 : Resiko Syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
Tujuan :
- Tidak terjadi syok hipovolemik
Kriteria :
- Tanda Vital dalam batas normal
Intervensi :
- Monitor keadaan umum pasien. Rasional ; Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama saat terdi perdarahan. Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok /syok.
- Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih. Rasional : Perawat perlu terus mengobaservasi vital sign untuk memastikan tidak terjadi presyok / syok.
- Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan. Rasional : Dengan melibatkan psien dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat dapat segera diberikan.
- Kolaborasi : Pemberian cairan intravena. Rasional : Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh secara hebat.
- Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombosit. Rasional : Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami pasien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut.
4. DP 4 : Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
Tujuan :
- Tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi
Kriteria :
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
- Menunjukkan berat badan yang seimbang.
Intervensi :
- Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai. Rasional : Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan intervensi
- Observasi dan catat masukan makanan pasien. Rasional : Mengawasi masukan kalori/kualitas kekurangan konsumsi makanan
- Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan). Rasional : Mengawasi penurunan BB / mengawasi efektifitas intervensi.
- Berikan makanan sedikit namun sering dan atau makan diantara waktu makan. Rasional : Makanan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan masukan juga mencegah distensi gaster.
- Berikan dan Bantu oral hygiene. Rasional : Meningkatkan nafsu makan dan masukan peroral
- Hindari makanan yang merangsang dan mengandung gas. Rasional : Menurunkan distensi dan iritasi gaster.
5. DP 5 : Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan factor-faktor pembekuan darah (trombositopeni)
Tujuan :
- Tidak terjadi perdarahan
Kriteria :
- TD 100/60 mmHg, N: 80-100x/menit reguler, pulsasi kuat
- Tidak ada tanda perdarahan lebih lanjut, trombosit meningkat.
Intervensi :
- Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis. Rasional : Penurunan trombosit merupakan tanda adanya kebocoran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis seperti epistaksis, ptike.
- Anjurkan pasien untuk banyak istirahat ( bedrest ). Rasional : Aktifitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan.
- Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan seperti : hematemesis, melena, epistaksis. Rasional : Keterlibatan pasien dan keluarga dapat membantu untuk penaganan dini bila terjadi perdarahan.
- Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah. Rasional : Mencegah terjadinya perdarahan lebih lanjut.
- Kolaborasi, monitor trombosit setiap hari. Rasional : Dengan trombosit yang dipantau setiap hari, dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah dan kemungkinan perdarahan yang dialami pasien.
6. DP 6 : Kecemasan orangtua berhubungan dengan kondisi anak.
Tujuan :
- Ansietas berkurang/terkontrol.
Kriteria :
- Klien melaporkan tidak ada manifestasi kecemasan secara fisik.
- Tidak ada manifestasi perilaku akibat kecemasan.
Intervensi :
- Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien. Rasional : memudahkan intervensi.
- Kaji mekanisme koping yang digunakan pasien untuk mengatasi ansietas di masa lalu. Rasional : mempertahankan mekanisme koping adaftif, meningkatkan kemampuan mengontrol ansietas.
- Lakukan pendekatan dan berikan motivasi kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan. Rasional : pendekatan dan motivasi membantu pasien untuk mengeksternalisasikan kecemasan yang dirasakan.
- Motivasi pasien untuk memfokuskan diri pada realita yang ada saat ini, harapan-harapan yang positif terhadap terapy yang di jalani. Rasional : alat untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi kecemasan.
- Berikan penguatan yang positif untuk meneruskan aktivitas sehari-hari meskipun dalam keadaan cemas. Rasional : menciptakan rasa percaya dalam diri pasien bahwa dirinya mampu mengatasi masalahnya dan memberi keyakinan pada diri sendri yang dibuktikan dengan pengakuan orang lain atas kemampuannya.
- Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi. Rasional : menciptakan perasaan yang tenang dan nyaman.
- Sediakan informasi factual (nyata dan benar) kepada pasien dan keluarga menyangkut diagnosis, perawatan dan prognosis. Rasional : meningkatkan pengetahuan, mengurangi kecemasan.
- Kolaborasi pemberian obat anti ansietas. Rasional : mengurangi ansietas sesuai kebutuhan.
7. DP 7 : Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit, prognosis, efek prosedur, dan perawatan anggota keluarga yang sakit berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat informasi.
Tujuan :
- Orang tua mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan.
Kriteria :
- Melakukan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan dari suatu tindakan.
- Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam regimen perawatan.
Intervensi :
- Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya. Rasional : mengetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
- Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang. Rasional : dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas.
- Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanan nya. Rasional : diet dan pola makan yang tepat membantu proses penyembuhan.
- Anjurkan keluarga untuk memperhatikan perawatan diri dan lingkungan bagi anggota keluarga yang sakit. Lakukan/demonstrasikan teknik perawatan diri dan lingkungan klien. Rasional : perawatan diri (mandi, toileting, berpakaian/berdandan) dan kebersihan lingkungan penting untuk menciptakan perasaan nyaman/rileks klien sakit.
- Minta klien/keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan. Rasional : mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan.
Evaluasi
- Suhu tubuh normal
- Tidak terjadi devisit voume cairan
- Tidak terjadi syok hipovolemik
- Tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi
- Tidak terjadi perdarahan
- Ansietas berkurang/terkontrol
- orang tua memahami tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan.
Daftar Pustaka
- Hidayat, Aziz Alimul A. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak jilid.2. Salemba Medika : Jakarta
- Nasrul, Effendi. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. EGC : Jakarta
- Noer, Sjaifoellah dkk. 1998. Standar Perawatan Pasien. Monica Ester : Jakarta.
- Suriadi & Yuliani, Rita. 2001. Buku Pegangan Praktek Klinik : Asuhan Keperawatan pada Anak. Sagung Seto : Jakarta
- http://asuhan-keperawatan-patriani.blogspot.com
- http://yoedhasflyingdutchman.blogspot.com/2010/04/asuhan-keperawatan-pasien-dengan-dbd.html
Berlangganan Postingan
1 komentar:
mantap mbak... thanks yahhh :15
Posting Komentar
Komentar anda sangat penting bagi kami, silahkan berkomentar sesuai dengan isi judul postingan. Komentar yang berbau sara atau pornografi akan kami hapus. Buatlah diri anda senyaman mungkin di blog kami. Terimakasih..!